به گزارش خبرگزاری مهر، جمشید شایانفر مدیر کل بیمه گری و جذب منابع سازمان بیمه سلامت ایران گفت: سازمان بیمه خدمات درمانی در سال ۱۳۷۴ به استناد قانون تأسیس شد و بعدها این سازمان به استناد ماده ۳۸ قانون برنامه پنجم توسعه به سازمان بیمه سلامت تغییر نام داد و هدف از تشکیل این سازمان، پوشش بیمه آحاد جامعه بوده است و در این راستا حرکت می‌کند.
وی افزود: چهار گروه از افراد مهم و عمده جامعه تحت پوشش سازمان بیمه سلامت قرار دارند؛ یک گروه ثابت و عمده، صندوق کارکنان دولت و شامل کارکنان دولت و خانواده‌های آنها هستند که در حال حاضر حدود ۵ میلیون بیمه شده دارد. حدود ۲۰ میلیون نفر از بیمه شدگان این سازمان در قالب صندوق روستاییان نیز شامل روستاییان، عشایر و ساکنین شهرهای کمتر از ۲۰ هزار جمعیت، تحت پوشش هستند.
شایانفر ادامه داد: صندوق سایر اقشار سازمان بیمه سلامت شامل مددجویان بهزیستی، کمیته امداد امام، خانواده‌های شهدا و جانبازان، اتباع خارجی، دانشجویان و طلاب و روحانیون حوزه‌های علمیه، سه میلیون نفر تحت پوشش دارد و گروه دیگر نیز که ماهیتاً خویش فرما هستند و به یک بیمه گذار خاص، وابستگی ندارند، تحت عنوان بیمه ایرانیان از خدمات سازمان بیمه سلامت ایرانیان بهره مند می‌شوند که جمعیت تحت پوشش این صندوق نیز در حال حاضر ۱۷ میلیون نفر است و بیش از ۱۰ میلیون نفر، بیمه شده فعال داریم که بیمه آنها معتبر است و سایر افراد نیز که بیمه آنها نامعتبر است می‌توانند در هر زمان مراجعه کنند و پوشش بیمه آنها معتبر شود.
برخی سازمان‌ها هنوز اطلاعات بیمه شدگان شأن را ارائه نکرده اند.
مدیرکل بیمه گری و جذب منابع سازمان بیمه سلامت گفت: در پایگاه اطلاعات برخط که در سازمان بیمه سلامت تشکیل شده، همه سازمان‌های بیمه گر اطلاعات خود را به طور کامل به اشتراک نگذاشته اند و لازمه اینکه چند نفر تحت پوشش بیمه نیستند، این است که اطلاعات همه سازمان‌ها در این پایگاه اطلاعات برخط، وجود داشته باشد.
وی با بیان اینکه بخش عمده‌ای از بیمه شدگان کشور تحت پوشش سازمان‌های بیمه سلامت و تأمین اجتماعی هستند، گفت: چند سازمان و شرکت‌های کوچک بیمه‌ای مانند برخی بیمه‌های بانک‌ها، هنوز اطلاعاتی را از بیمه شدگان خود به اشتراک نگذاشته اند. تعداد افراد بیمه نشده در کشور، نوسان دارد و یکی از علل آن ممکن است این باشد که فرد ممکن است در مقطعی کارگر فصلی و دارای بیمه باشد و در مقطع دیگری ممکن است فاقد اعتبار بیمه باشد و یا از کار موقت خود فاصله بگیرد.
مصوبه دولت برای افزایش پوشش بیمه در جامعه
شایانفر با اشاره به مصوبه هیأت دولت برای افزایش پوشش بیمه در جامعه، یادآور شد: سه دهک اول درآمدی از ابتدای سال ۱۴۰۱ تحت پوشش بیمه رایگان بودند اما اخیراً دو دهک چهارم و پنجم نیز به جمع بیمه شدگان رایگان سازمان بیمه سلامت اضافه شدند و افراد ۵ دهک اول درآمدی بدون مراجعه به بیمه و درخواست آنها، تحت پوشش بیمه رایگان قرار دارند و بیش از ۸۰ درصد از بیمه شدگان سازمان بیمه سلامت، حق بیمه پرداخت نمی‌کنند و این سازمان وابسته به منابع عمومی است.
وی ادامه داد: علاوه بر ۵ دهک اول درآمدی که به صورت رایگان تحت پوشش بیمه سلامت قرار گرفته اند، بر اساس مصوبه هیأت دولت ۵ دهک دیگر نیز می‌توانند با کاهش پرداختی حق بیمه، تحت پوشش بیمه سلامت قرار گیرند.
مدیرکل بیمه گری و جذب منابع سازمان بیمه سلامت با بیان اینکه جلسات اجرایی برنامه سلامت با مشارکت وزارت بهداشت، سازمان‌های بیمه گر و نظام پزشکی هر هفته، برگزار می‌شود، گفت: هنوز اجرای این برنامه نهایی نشده و دستورالعمل‌های آن در حال تدوین است.
ایجاد صندوق بیماری‌های صعب العلاج
شایانفر بودجه سال گذشته سازمان بیمه سلامت را ۳۹ هزار میلیارد تومان عنوان و اظهار کرد: این منابع در صندوق‌های مختلف سازمان بیمه سلامت هزینه شد. در بحث عمق بخشی به خدمات از سال گذشته، راه اندازی صندوق بیماری‌های صعب العلاج اجرایی شده و در سال جاری برای ۵۱ بیمار صعب العلاج که قبلاً هزینه‌های آنها توسط بیماران پرداخت می‌شد و یا در تعهد بیمه‌ها نبود، بسته خدمتی تعریف شده و هزینه‌های آن تحت پوشش صندوق حمایت از بیماران صعب العلاج است.
وی با بیان اینکه برای ۱۰۰ بیماری خاص و صعب العلاج، هزینه‌ها تحت پوشش صندوق بیماری‌های صعب العلاج پرداخت می‌شود، گفت: برای این ۱۰۰ بیماری هنوز بسته خدمتی تعریف نشده البته بین ۵۱ بیماری که بسته خدمتی آنها تعریف شده و ۱۰۰ بیماری که گفتیم، همپوشانی هم وجود دارد. بودجه امسال این صندوق، ۷ هزار میلیارد تومان است که بخشی از آن برای خدماتی که در تعهد بیمه‌ها نبوده، هزینه می‌شود و بخشی هم مربوط به کمک به فرانشیز است.
۴۵ میلیون نفر از جمعیت کشور تحت پوشش تأمین اجتماعی
شهرام غفاری مدیرکل درمان غیرمستقیم سازمان تأمین اجتماعی با بیان اینکه بیش از ۴۵ میلیون از جمعیت کشور تحت پوشش بیمه این سازمان هستند، افزود: درمان سازمان تأمین اجتماعی در دو بخش مستقیم در مراکز ملکی و شامل بیش از ۴۰۰ مرکز بستری و سرپایی به صورت رایگان و غیرمستقیم در قالب خرید خدمت و در بیش از یک هزار بیمارستان، تمامی مطب‌ها و داروخانه‌ها است.
وی با اشاره به ویزیت ۷۰ میلیون بیمار و ارائه خدمات بستری به بیش از ۸۰۰ هزار بیمار در سال گذشته در مراکز ملکی سازمان تأمین اجتماعی، گفت: حدوداً ۳۰ تا ۴۰ درصد از خدمات سرپایی و حدود ۲۰ تا ۳۰ درصد از خدمات بستری بیمه شدگان سازمان تأمین اجتماعی در مراکز ملکی این سازمان ارائه می‌شود که کاملاً رایگان است.
مدیرکل درمان غیرمستقیم سازمان تأمین اجتماعی یادآور شد: به جز تهران که مطب‌های پزشکان کمتر با بیمه تأمین اجتماعی طرف قرارداد هستند اما عمده پزشکان که بیش از ۲۳ هزار نفر و ۱۲ هزار داروخانه با این سازمان قرارداد دارند. سال گذشته بیش از ۴۵ هزار میلیارد تومان در بخش درمان غیرمستقیم و بیش از ۳۰ هزار میلیارد تومان در مراکز ملکی برای بیمه شدگان این سازمان هزینه شده است.
غفاری سهم هزینه کرد سازمان تأمین اجتماعی در سال‌های گذشته در مراکز ملکی را یک سوم از هزینه‌های درمانی سازمان تأمین اجتماعی دانست و عنوان کرد: در حال حاضر ۴۵ درصد از خدمات در مراکز ملکی به بیمه شدگان ارائه و ۵۵ درصد از هزینه‌های درمانی این سازمان از طریق خرید خدمت تأمین می‌شود.
افزایش استقبال بیمه شدگان برای دریافت خدمات از مراکز ملکی تأمین اجتماعی
وی با بیان اینکه با گران شدن دارو افزایش نرخ ریالی دارو، استقبال بیمه شدگان بیشتر به سمت مراکز ملکی است، گفت: در حال حاضر خدمات ویزیت و دارو رایگان است و مراجعات بیمه شدگان در مراکز ملکی، رو به افزایش است. عمده خرید خدمت تأمین اجتماعی در بخش بستری از مراکز دولتی و دانشگاهی است.
مدیرکل درمان غیرمستقیم سازمان تأمین اجتماعی هزینه سرانه خرید خدمت و درمان غیرمستقیم برای این سازمان را کمتر از سرانه درمان مستقیم عنوان کرد و افزود: برای خرید خدمت، هزینه‌ها کمتر است چون دولت در بخش دولتی و دانشگاهی، به تولید خدمات یارانه می‌دهد و خدمت در بخش دولتی، ۳۰ تا ۴۰ درصد برای سازمان تأمین اجتماعی، ارزان‌تر است اما در بخش درمان مستقیم، یارانه را خود سازمان به مراکز ملکی، پرداخت می‌کند.
نظام سلامت و بیمه به شدت از اقتصاد کشور متأثر هستند
غفاری تاکید کرد: سیاستگذاران ما باید بدانند که نظام سلامت و نظام بیمه‌ای و در کلان اقتصاد سلامت به شدت از اقتصاد کلان کشور، متأثر هستند. سیاستگذاری ها و برنامه‌ها اگر بدون توجه به مؤلفه‌های اقتصاد کلان کشور باشد، به نتیجه نمی‌رسد و بعد در سطوح خرد به متهم کردن افراد و برنامه‌ها می‌پردازیم. آیا مدل پوشش همگانی سلامت کشور ما مشخص است یا نه؟ ما مدل بیمه‌های اجتماعی را می‌خواهیم در دستور کار داشته باشیم یا مدل بیمه‌های ملی را؟ مدل مشخصی در کشور نداریم.
برنامه مکتوبی از سلامت خانواده به ما ابلاغ نشده است
وی با بیان اینکه اولین کار دولت بعد از ابلاغ یک برنامه ملی این است که آن برنامه مکتوب باشد و به امضای یک فرد مجری رسیده باشد، گفت: تا امروز برنامه مکتوب ابلاغ شده‌ای به سازمان تأمین اجتماعی از سوی نظام سلامت برای اجرای برنامه ملی سلامت خانواده نداریم و چندین بار تقاضا کرده ایم که برنامه مکتوب به ما ابلاغ شود تا وظایف خود را بشناسیم و ساز و کار و اجرا را هماهنگ کنیم. در جلسات متعدد مشارکت کرده ایم اما وقتی یک برنامه ملی اجرا می‌شود، وظایف دستگاه‌ها مشخص است.
مدیرکل درمان غیرمستقیم سازمان تأمین اجتماعی در خصوص گلایه‌هایی مبنی افزایش پرداخت از جیب برای بیمه شدگان تأمین اجتماعی، گفت: سه بیمه پایه در کشور داریم که بسته‌های خدمتی مشابهی دارند. تأمین اجتماعی بسته خدمتی جداگانه ای ندارد که بگوید بسته ما کمتر از سازمان‌های دیگر بیمه است. پرداخت مردم برای فرانشیز بر اساس مصوبات شورای عالی بیمه و هیأت دولت است.
وی در بخش دیگری از سخنان خود با اشاره به پرداخت ۶۰ هزار میلیارد تومان از سوی تأمین اجتماعی برای مطالبات حوزه سلامت، گفت: اگر این منابع به موقع در اختیار سازمان تأمین اجتماعی قرار گیرد، هیچ تعویقی در پرداخت مطالبات نخواهیم داشت. چرا سایر بیمه‌ها پرداختی بهتری دارند؟ چون از منابع عمومی دولت استفاده می‌کنند. باید تبیین شود که اگر تأخیر در مطالبات داریم در زمان همه گیری کرونا به این سازمان تاکید شد که برای حمایت از کارفرمایان، بخشودگی و اقساط و عدم دریافت جریمه را در دستور کار خود قرار دهید.
غفاری تاکید کرد: متأسفانه دولت‌ها حق بیمه تأمین اجتماعی را به موقع و نقدی پرداخت نمی‌کنند و طبیعی است که انجام وظایف ما در پرداختی به موقع مطالبات، دچار مشکل می‌شود. انتظار ما از دولت این است که به همان شکلی که دو سازمان بیمه گر پایه برخورد و منابع کافی را برای آنها تأمین می‌کند، همان منابع را در اختیار بیمه شدگان تأمین اجتماعی نیز قرار دهند.
پرداخت مطالبات دارویی
وی از پرداخت تمامی مطالبات دارویی تا پایان اردیبهشت ماه خبر داد و افزود: چرا پرداختی از جیب مردم بالاست؟ اگر بیمه شدگان تأمین اجتماعی به مراکز ملکی این سازمان مراجعه کنند، رایگان خدمات را دریافت می‌کنند و اگر به مراکز دانشگاهی و دولتی مراجعه کنند نیز در شهری که مرکز ملکی نداریم، هزینه‌های بستری، رایگان است و اگر بیمار بیمه شده سازمان، بالای ۶۵ سال سن داشته باشد، همه خدمات برای او در مراکز دولتی و دانشگاهی، رایگان است. وقتی مراکز دولتی، قانون را اجرا نمی‌کنند و برای تهیه دارو و تجهیزات پزشکی از بیرون مرکز، نسخه به بیمار می‌دهند، آیا قانون تأمین اجتماعی مشکل دارد یا مجری، قانون را درست اجرا نمی‌کند؟ اگر قوانین به درستی اجرا شود کام مردم در دریافت خدمات سلامت، شیرین می‌شود. امسال بیش از ۱۱۰ هزار میلیارد تومان در بخش سلامت سازمان تأمین اجتماعی هزینه خواهیم داشت.
نظام سلامت یک منظومه و زنجیره ارزش است
محمدرضا واعظ مهدوی رئیس انجمن علمی اقتصاد سلامت، ساختار نظام سلامت را به یک منظومه و زنجیره ارزش تشبیه کرد و گفت: نظام سلامت با جزیره‌ای بودن خدمات سلامت، متفاوت است. در نظام سلامت، یک استخوان بندی اولیه و اصلی داریم که شبکه بهداشت و درمان است و علاوه بر آن، شاهد نظام دارویی، آموزشی و بیمه‌ای هستیم.
وی از نظام بیمه به عنوان یکی از ارکان اصلی نظام سلامت یاد و خاطرنشان کرد: بر اساس سیاست‌های کلی سلامت، ساختار تأمین منابع مالی نظام سلامت بر اساس نظام بیمه‌ای، شکل می‌گیرد. حساب‌های ملی سلامت که یکی از ابزارهای مهم ارزیابی نظام سلامت است نشان می‌دهد که بین ۱۸ تا ۲۲ درصد از منابع نظام سلامت، توسط بیمه‌ها تأمین می‌شود و همین میزان نیز توسط دولت و از طریق پرداخت مستقیم پرداخت می‌شود اما متأسفانه بخش مهمی از منابع نظام سلامت، توسط بیمه شدگان و مردم تحت عنوان پرداخت از جیب، تأمین می‌شود.
پرداخت از جیب مردم مجدداً افزایش یافته است
معاون اسبق سازمان برنامه و بودجه با اشاره به کاهش پرداختی از جیب در طرح تحول نظام سلامت و اختصاص یک درصد از مالیات بر ارزش افزوده و ۱۰ درصد از یارانه‌های انرژی برای حوزه سلامت، تاکید کرد: با تأمین منابع و اجرای طرح تحول نظام سلامت، پرداختی از جیب مردم کاهش یافت و به حدود ۴۰ درصد هم رسید اما متأسفانه مجدداً این شاخص افزایش یافته است.
واعظ مهدوی، بخشی از افزایش پرداختی از جیب را به دلیل وجود افراد فاقد پوشش بیمه دانست و گفت: این افراد در طول مقاطع مختلف، پوشش داده شدند و در سال‌های ۸۳ و ۸۴، بیمه بستری بیمارستان‌ها در کشور اجرایی شد و اعتباری از سوی مجلس اختصاص یافت که برای کل افراد فاقد پوشش بیمه، کارت بستری صادر شد و هزینه‌های بستری آنها تحت پوشش بیمه قرار گرفت اما بعدها بیمه ایرانیان مطرح شد و یک گام به عقب برداشته شد و بسیاری از افراد با ادعای وضعیت مالی مناسب، از پوشش خارج شدند اما در طول سال‌های ۸۹ تا ۹۲ بحران‌های شدیدی در حوزه درمان ایجاد شد و در بیمارستان‌ها گاهی می‌دیدیم که بیش از ۴۰ درصد هزینه‌ها توسط بیماران پرداخت می‌شد در حالی که قانونا فقط ۱۰ درصد، سهم بیمه شدگان بود.
وی ادامه داد: در سال ۹۲ بخش مهمی از افراد تحت پوشش بیمه قرار گرفتند و دفترچه بیمه صادر و به مردم داده و اعلام شد که تمام مردم تحت پوشش بیمه قرار گرفته اند اما شنیدیم که برخی افراد از پوشش بیمه خارج شدند که در سال‌های ۹۵ تا ۹۷ از آزمون وُسع صحبت شد و عده‌ای که در سال‌های ۹۳ و ۹۴ برای آنها دفترچه بیمه صادر شد به بهانه اینکه آزمون وسع نشان می‌دهد شرایط مناسبی دارند، از پوشش بیمه خارج شدند. در حال حاضر هم مجدداً دولت به تقویت پوشش بیمه توجه ویژه دارد.
آیا همه ایرانیان حق برخورداری از بیمه را دارند یا خیر؟
عضو هیأت علمی دانشگاه شاهد با طرح این سوال که تا چه زمانی باید شاهد نوسانات پوشش بیمه همگانی برای همه افراد جامعه باشیم، گفت: یک بار باید مشخص کنیم که آیا همه ایرانیان حق برخورداری از بیمه را دارند یا خیر؟ اگر فردی تحت پوشش بیمه نبود و به بیمارستان مراجعه کرد آیا می‌خواهیم به وی خدمتی ارائه ندهیم؟ بعضی اوقات اجساد افراد را در بیمارستان‌ها نگهداری می‌کنند و این وضعیت تا چه زمانی می‌خواهد ادامه داشته باشد؟.
وظیفه دولت ارزانی خدمات است
واعظ مهدوی با بیان اینکه بخشی از افزایش پرداختی از جیب بیماران مربوط به جمعیت بیمه شده است، گفت: بیمه‌ها خدمات کاملی به بیمه شدگان خود ارائه نمی‌دهد و این نیز یک اشکال است که بارها به مسئولان تذکر داده ایم که دست از گران کردن بردارید و وظیفه دولت، ارزانی است. گران کردن نرخ ارز تحت عناوین دهان پرکُن مانند حذف ارز ترجیحی، حذف رانت و قاچاق دارو به افزایش پرداختی از جیب منجر می‌شود و امروز در جلسه‌ای با حضور رؤسای انجمن‌های علمی و وزیر بهداشت، اغلب رؤسای انجمن‌ها از وضعیت دارو، گلایه داشتند که این عوارض مداخلات غیرکارشناسی و نادرست در حوزه دارو است که به افزایش قیمت دارو و مخدوش کردن پتانسیل مالی بیمه‌ها، انجامیده است.
وی تصریح کرد: بیمه‌ها صورتحساب‌های خود را نمی‌پردازند و به طرق مختلف، شانه خالی می‌کنند و مردم برای تهیه دارو با در دست داشتن نسخه‌های مختلف به ناصرخسرو و داروخانه‌های متعدد مراجعه می‌کنند و مجبور هستند که از جیب خودشان، هزینه‌های تأمین دارو را پرداخت کنند که مجدداً پرداختی از جیب، افزایش می‌یابد. با وجود اینکه در سیاست‌های کلی مکرراً تاکید شده که باید پرداختی از جیب، کاهش یابد اما عملاً شاهد آن نیستیم.
اصل تقویت بیمه پایه است
واعظ مهدوی خاطرنشان کرد: نظام بیمه بر اساس بیمه پایه است و دولت وظیفه دارد که بیمه پایه را تقویت کند. بیمه تکمیلی، اختیاری است و اشخاصی که خواستار خدمات بهتری هستند، برای این آن، حق بیمه پرداخت می‌کنند اما همه مردم از خارک و بندرلنگه تا صومعه سرا و مغان، از بیمه پایه استفاده می‌کنند که باید توسط دولت تقویت شود نه اینکه منابع دولت در بیمه‌های تکمیلی هزینه شود تا عده‌ای خاص از آن استفاده کنند و سر روستاییان، عشایر و مناطق محروم بی کلاه بماند و صدایشان به جایی نرسد که برخلاف مکانیزم‌های عدالت در سلامت است.
وی با انتقاد از برخی اظهارات مبنی بر تقویت صنعت بیمه از سوی دولت، گفت: صنعت بیمه شامل بیمه‌های مکمل و تجاری است در حالی که دولت موظف به تقویت بیمه پایه است و بر اساس اصل ۲۹ قانون اساسی، برخورداری از بیمه، حق همگانی است. بیمه پایه، خدماتی است که دولت باید به همه آحاد جامعه ارائه کند و اجباری است و منابع آن باید توسط دولت تأمین شود.
به گفته وی، بر اساس سیاست‌های کلی سلامت، مدل بیمه‌ای کشور باید اجتماعی باشد و مدل طب ملی را کنار گذاشته ایم و مدل بیمه‌ای را برای تأمین منابع در نظر گرفته ایم که باید در این چارچوب، حرکت کنیم اما اگر قوانین خلاف سیاست‌های کلی سلامت تصویب می‌شود، شورای نگهبان باید مغایرت بداند و آنها را لغو کند.
معاون اسبق سازمان برنامه و بودجه با طرح این سوال که چرا بسته خدمات بیمه پایه کفایت ندارد، گفت: طبق قانون بیمه همگانی، خدمات ضروری جزو بسته بیمه پایه قرار می‌گیرد. آیا یک خدمت می‌تواند برای افراد، ضروری باشد یا فانتزی و لوکس؟ به عنوان نمونه بیماران نیازمند بستری، از خدمات ضروری استفاده می‌کنند اما اتاق تک نفره، اختیاری است. بیمه تکمیلی باید به کمک بیمه پایه بیاید اما نه از محل منابع دولتی چون کاملاً ناعادلانه است و اگر دولت منابع کافی را دارد باید بیمه پایه را تقویت کند.
واعظ مهدوی تاکید کرد: اگر فردی نیاز به آزمایش دارد، بیمه پایه آن را نپذیرد باید در یک آزمایشگاه خصوصی، ۷۰ تا ۸۰ درصد از هزینه‌ها را فرد، پرداخت می‌کند و پوشش این آزمایش در بیمه تکمیلی چه کمکی می‌کند؟ میزان پوشش خدمات توسط بیمه‌ها باید به نحوی طراحی شود که در بخش بستری بیمه شدگان فقط ۱۰ درصد و در بخش سرپایی حدود ۲۰ تا ۲۵ درصد از هزینه‌ها را پرداخت کنند و مابقی آن توسط بیمه‌ها که باید منابع مالی مورد نیاز آن تأمین شود، باید پرداخت شود. بنابراین دولت هر قدر منابع برای تقویت بیمه‌ها دارد باید به بیمه پایه تزریق کند تا بتوانند خدمات بهتر و با کیفیتی ارائه دهند.
منابع پرداختی دولت به بیمه‌ها صدقه نیست
وی عنوان کرد: منابعی که دولت به بیمه‌ها می‌پردازد، صدقه سری نیست بلکه حق بیمه کارفرمایی برای افراد تحت پوشش از جمله کارکنان دولت، روستاهاست. همانند تأمین اجتماعی که کارفرما، حق بیمه را پرداخت می‌کند در مورد کارکنان دولت یا خانواده شهدا، دولت حق بیمه را تأمین می‌کند.
عضو هیأت علمی دانشگاه شاهد گفت: شاید هزاران مشکل و انتقاد در کشور داشته باشیم اما اقدام ارزشمندی در راه اندازی صندوق بیماری‌های صعب العلاج را شاهد بودیم که به اندازه کافی در مورد آن اطلاع رسانی نشده است.
واعظ مهدوی با بیان اینکه بیمه‌ها بستر اصلی ارائه خدمات درمانی در کشور هستند، گفت: سیاست‌های کلی سلامت ابلاغی از سوی مقام معظم رهبری از سال‌ها پیش، تاکید ویژه ای بر نقش بیمه در نظام سلامت دارد. باید به سیاست‌ها و اولویت‌ها عمل شود و منابع بیمه‌ها تقویت و بخش عمده پرداخت هزینه‌های سلامت، توسط بیمه‌ها انجام شود. در مقاطع مختلفی این کار توسط سازمان برنامه و بودجه یا مجلس صورت گرفته است.
وی ادامه داد: در برنامه چهارم توسعه مقرر شد که در تصادفات، ۱۰ درصد از حق بیمه شخص ثالث برای درمان اختصاص پیدا کند اما نوسانات زیادی داشت و قرار بود این منابع به بیمه‌ها پرداخت شود اما این منابع به وزارت بهداشت داده شد. برای اعتبارات یک درصد مالیات بر ارزش افزوده، مجلس پیشقدم شد که برای سلامت تأمین شود که مقرر شد این اعتبارات به بیمه‌ها داده شود اما در بخش عمومی پرداخت‌ها، هزینه شد. با این شرایط، رضایتمندی مردم از بیمه‌ها محقق نمی‌شود. اگر بخواهیم خیال بیمه شدگان از هزینه‌های درمانی راحت و رابطه مالی پزشک و مؤسسات درمانی با بیماران قطع شود، باید منابع لازم به بیمه‌ها اختصاص یابد.
عدم تعریف روشن از سطح بهره مندی از خدمات پایه بیمه سلامت
محمد جواد کبیر مدیرعامل اسبق سازمان بیمه سلامت مهمترین مشکل در حمایت‌های بیمه‌ای در نظام سلامت را عدم تعریف روشن از سطح بهره مندی و برخورداری از خدمات پایه بیمه سلامت دانست و گفت: در اسناد بالادستی از جمله اصل ۲۹ و ۴۳ قانون اساسی و سیاست‌های کلی سلامت، نقش حمایتی بیمه مورد تاکید قرار گرفته است.
وی با اشاره به قرائت‌های سلیقه‌ای مسئولان در مقاطع مختلف از بیمه‌ها، گفت: یکی از مسائل این است که استسفاریه ای که از مقام معظم رهبری داشتند، این بود که آیا سلامت شامل اصل ۴۳ می‌شود یا اصل ۴۴ که ایشان تاکید داشتد که سلامت، جزو اصل ۴۳ است و دولت باید در تأمین سلامت، تکالیف ویژه خود را انجام دهد.
عضو هیأت علمی دانشگاه علوم پزشکی گلستان یادآور شد: سطح بهره مندی و برخورداری مردم از خدمات پایه سلامت چه میزان است؟ وقتی می‌گوئیم خدمات پایه منظور ما آموزش مردم، خودمراقبتی، پیشگیری از بیماری‌ها و غربالگری و… است. ترکیب جمعیتی کشور در طول سه دهه گذشته، تغییرات زیادی داشته و بخش عمده جمعیت بر خلاف دهه‌های گذشته، در شهرها سکونت دارند و نرخ مهاجرت از روستاها به شهرها، بالا بوده در حالی که فعالیت‌های شبکه بهداشت و درمان کشور، معطوف به مناطق روستایی بوده است.
نظام مراقبت بهداشتی در شهرها غیرفعال است
کبیر با بیان اینکه نظام مراقبت بهداشتی در مناطق شهری، غیرفعال است، گفت: آیا در مناطق شهری نیاز به شبکه بهداشت و درمان و ساختار هستیم؟ تجربه ما در ایران و کشورهای موفق نشان داده که اگر قرار بر این باشد که نظام سلامت، هدفمند و سیستمی باشد حتماً باید دارای ساختار باشد. وقتی نظام بیمه را به نظام شبکه متصل کنیم، بیمه به دنبال این است که بار مشکلات مردم را برطرف کند.
وی تصریح کرد: قدرالسهم بیمه پایه برای خدمات بیمه پایه سلامت بسیار پایین است و در حال حاضر یکی از مشکلات و چالش‌ها در تدوین برنامه هفتم توسعه کشور، بیمه مکمل است که این رویکرد بسیار خطرناک است. در سطح بهره مندی و برخورداری مردم از بیمه پایه، تعریف روشنی نداریم و هر یک از وزرا، یک نظر دارند اما مکلف هستیم بر اساس قانون اساسی و اسناد بالادستی، همه مردم تحت پوشش بیمه پایه باشند. سوال این است که قیمت این برخورداری چقدر است و سهم تأمین منابع آن چه میزان است و دولت و بیمه‌ها هر کدام چه میزان باید پرداخت کنند.
مدیرعامل اسبق سازمان بیمه سلامت با بیان اینکه از نظر قوانین و مقررات آیا می‌توانیم فضای بهم ریخته‌ای متصور شویم، افزود: تعریف ما از شبکه بهداشت و درمان در مناطق شهری باید به این سمت برود که شبکه جامع خدمات همگانی سلامت شکل بگیرد و بخش دولتی و خصوصی با اولویت ساماندهی بخش دولتی و بکارگیری هدفمند بخش خصوصی، در نظر گرفته شوند.
کبیر با اشاره به ترکیب متفاوت فرهنگی و اقتصادی و نیازهای متفاوت جمعیت شهرها به خدمات سلامت، عنوان کرد: در شهرها حدود دو هزار و ۷۰۰ مرکز جامع خدمات شهری، ۵ هزار و ۵۰۰ پایگاه سلامت وجود دارد. از این ظرفیت چه استفاده‌ای باید کنیم؟ سازمان‌های بیمه گر حدود ۴۲ هزار مؤسسه طرف قرارداد دارند که عمدتاً در مناطق شهری هستند. بنابراین نیاز به بازخوانی نقش سازمان‌های بیمه گر و بسته خدمتی جامع، کامل و فراگیر آنها در ساختار شبکه بهداشت و درمان به ویژه در مناطق شهری داریم.
لزوم کنترل بازار به هم ریخته عرضه و تقاضا در خدمات سلامت
وی یکی از مشکلات کنونی را ممانعت دولت‌ها در پوشش بیمه پایه سلامت به دلیل تأمین ناکافی منابع دانست و گفت: اگر آرایش عرضه و تقاضا و کنترل و تناسب سازی تقاضا را اصلاح کنیم، دولت نباید دغدغه تأمین منابع مالی برای پوشش بیمه پایه را داشته باشد. در یک بازار بهم ریخته عرضه و تقاضا، هزینه‌های کاذب را از جمله برای بار مراجعات غیرضرور، خدمت غیرواقعی و تعرفه غیرواقعی بالا برده ایم. اگر تقاضا را اصلاح کنیم می‌توانیم در تعرفه گذاری به بهای تمام شده خدمات، فکر کنیم. چرا نباید امروز بخش خصوصی برای پرداخت قدرالسهم، ایفای نقش مناسبی داشته باشد؟ یک فوق تخصص بر اساس تعرفه امسال حدود ۲۰۰ هزار تومان برای ویزیت دریافت می‌کند چرا بیمه نباید ۷۰ درصد از بهای ویزیت در مطب را پرداخت کند؟ علت آن، نابسامانی در تقاضا، عرضه و سیاست‌های دولت‌ها است.
عضو هیأت علمی دانشگاه علوم پزشکی گلستان تاکید کرد: وقتی بهای خدمات افزایش پیدا می‌کند، ساماندهی تقاضا، یک اصل اساسی است. دولت سال گذشته به اشتباه، نهاده‌های سلامت را آزادسازی کرد که کار استراتژیک کاملاً اشتباهی بود اما اگر تقاضا را کنترل و مسیر تقاضا را ترسیم می‌کردیم نیازی نبود که جلوی افسارگسیختگی را با ابزارهای نادرست بگیریم.
وی تاکید کرد: در دولت شاهد مغفول ماندن این استراتژی که سلامت مهمترین رکن مشروعیت بخشی حوزه اجتماعی و حکمرانی است، هستیم و اگر حوزه سلامت را بتوانیم همانند بسیاری از کشورها از جمله ترکیه، ساماندهی کنیم، به حوزه اجتماعی نظام، مشروعیت بخشیده ایم.
کبیر به عدم تطابق برنامه ملی سلامت خانواده با نظام شبکه بهداشت و درمان اشاره و عنوان کرد: نیاز جامعه شهری به خدمات سلامت با برنامه ملی سلامت خانواده، همخوانی ندارد و منجر به اتلاف منابع مالی می‌شود و با این کار، پزشکی خانواده از بین می‌رود. اگر می‌خواهیم شبکه بهداشت و درمان را اصلاح و تقویت کنیم به معنای اقدامات وزارت بهداشت در اجرای برنامه سلامت خانواده نیست. در ۵۹ شهرستان این برنامه اجرایی شده و هنوز ابعاد و گستردگی این برنامه، مشخص نشده و دستورالعملی که به دستگاه‌های مختلف ابلاغ شده، ساز و کار اجرایی درستی ندارد. آیا شهروندان حاضر هستند که از تیم سلامت و بدون حضور پزشکان، خدمت بگیرند؟ نظر ما این است که این برنامه در چند استان اجرا و شواهد و مستندات آن به دولت ارائه و پس از آن، به صورت سراسری اجرایی شود.
مدیرعامل اسبق سازمان بیمه سلامت با بیان اینکه نظام‌های بیمه بسیاری از کشورهای موفق، بر اساس بیمه پایه و ساختار پزشکی خانواده به گونه‌ای استوار کرده اند که شمولیت بیمه‌ای، رعایت این چرخه است، گفت: متأسفانه به ماده ۳۲ برنامه پنجم توسعه، عمل نکرده ایم و با تقویت بیمه‌های تجاری از سوی دولت، افسارگسیختگی‌ها بیشتر می‌شود.
نظر شما